北国ＧＰ申込書

ＲＯＵＮＤ：　１　　２　　３　　４　　いずれかにチェック！！全戦申込みもＯＫです！！

走行クラス：　北国の夏クラス（エキスパート）　　　　北国の春クラス（フレッシュマン）

氏名（ふりがな）：

住所：〒

ＴＥＬ：

携帯：

メールアドレス：

緊急連絡先（住所）：

緊急連絡先（ＴＥＬ）：

　

性別：　男　　女

生年月日：　　　　年　　　月　　　日

血液型：　　型　ＲＨ

車種：

型式：

ボディー色：

チーム名：

　　

誓約書

私は北国ＧＰ参加・同乗にあたり関連して起こった死亡・負傷・物損その他の事故で私自身の被った 損害について、主催者及び運営関係役員、係り員、雇用者等に対して非難し又責任を追及したり、 損害賠償等を請求したりしないことを誓約致します。尚、このことは事故が主催者及び運営関係役 員、係り員、雇用者等の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。又、私は北国ＧＰにつ いて標準能力を持っていること、並びに参加車輌についてもコース及びスピードに対しても適格で あり、且つ走行が可能であること、また場内施設、備品等に損害を与えた場合は、その 現状復帰に要した費用を支払うことも誓約致します。走行中の接触事故等は当事者同士で解決をし 、主催者及び運営関係役員、係員、雇用者に対し責任を追及したり、損害賠償等を請求しないこと も誓約致します。 平成　　年　　月　　日

＊注意　走行時はヘルメット（半キャップ不可）、グローブ、長袖、長ズボン、絶対着用 着用していない方は、走行できませんのでご了承下さい。

参加者氏名

印

親権者署名

印

＊上記参加者及び同乗者が満２０歳未満の場合は、親権者署名・捺印のこと。