| 氏名（ふりがな） | 性別 男 女 | 血液型 型 ＲＨ± |
| 生年月日 年 月 日 歳 | ＴＥＬ 携帯電話 |
|
| 住所 |
| 緊急連絡先 |
| リザルト等に掲載希望の参加車両名（例：ＴＥＡＭ東日本１８０ＳＸ ＊１０文字程度で） |
| メーカー名 | 車種名（モデル名） | 型式 | 年式 |
| 自己申告タイム 分 秒 | 走行会参加回数 回 | 使用予定タイヤ ラジアル Ｓタイヤ |
| １０月３０日（土） | グリップ | ドリフト |
| ＊上記クラス￥１３，０００−（タイム計測、保険料、入場料込み） |
| 私は、本走行会参加にあたり関連して起こった死亡・負傷・物損その他の事故で私自身の被った 損害について、主催者及び運営関係役員、係員、雇用者等に対して非難し又責任を追及したり、 損害賠償等を請求したりしないことを誓約致します。尚、このことは事故が主催者及び運営関係役 員、係員、雇用者等の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。又、私は本走行会につ いて標準能力を持っていること、並びに参加車輌についてもコース及びスピードに対しても適格で あり、且つ走行が可能であること、またコース及び場内施設、備品等に損害を与えた場合は、その 現状復帰に要した費用を支払うことも誓約致します。走行中の接触事故等は当事者同士で解決をし 、主催者及び運営関係役員、係員、雇用者に対し責任を追及したり、損害賠償等を請求しないこと も誓約致します。 平成 年 月 日 |
| 参加者氏名 | 印 | 親権者署名 | 印 |
| ＊上記参加者及び同乗者が満２０歳未満の場合は、親権者署名・捺印のこと。 |
| 振込先：羽後（うご）信用金庫 大曲支店 （普）１１０４３１２ イーストジャパンサーキットラン 会計 戸嶋 明 |
| 参加料金をお振込み後に申込用紙と振込み受領書を、郵送かＦＡＸでお近くの受付ショップまで走行日の一週間前まで送って下さい。（当日申込はお受けできません。又、参加者・同乗者のご都合でのキャンセルも一切お受けできませんのでご了承下さい。） |